Big data, token de segurança, canais oficiais de denúncias, comunicação e medidas legais são alguns dos instrumentos adotados pela empresa
São Paulo, SP (abril de 2019) - Estudo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) estima que cerca de R$ 27,8 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde do país com contas hospitalares e exames, em 2017, foram gerados indevidamente, decorrentes de fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários – o equivalente a 19,1% do total das despesas assistenciais das empresas. Na Amil, maior operadora de planos de saúde do país, esse cenário não é diferente. A empresa estima sofrer um impacto anual relevante com fraudes, abusos e desperdícios, o que onera as despesas, pressiona a inflação médica e prejudica todos os usuários.
Os crimes contra o sistema de saúde podem acontecer em toda a cadeia e a qualquer momento: na hora de comprar o plano de saúde, em sua utilização, na solicitação de reembolso, na cobrança pelos serviços médicos prestados e até nos não prestados. Quando empresas, clientes e instituições públicas se juntam, os resultados são evidentes. Em junho deste ano, a Amil formalizou uma denúncia à Polícia Civil de Minas Gerais, que resultou na prisão de uma quadrilha de 12 pessoas em Belo Horizonte. Médicos e advogados aliciavam beneficiários para solicitarem na Justiça remédios importados para tratamento de hepatite C, de alto custo e com pagamento através de reembolso. Em outra denúncia, uma falsa beneficiária foi presa ao tentar usar a carteirinha de outra pessoa para realizar uma cirurgia oftalmológica, em Brasília.
O movimento da empresa para combater mais incisivamente as más práticas em saúde começou nos três últimos anos. Em 2018, os canais oficiais de denúncias que já receberam mais de 7.081 contatos. Desses, 1.181 foram confirmados. Só em 2019, foram 4.400 contatos, sendo 61 fraudes confirmadas, até o momento. Entre as práticas mais frequentes estão o uso de carteirinha por terceiros, a venda de planos de saúde coletivos criando falsos vínculos empregatícios, reembolsos de consultas e exames não realizados e cobrança por insumos médicos não utilizados.
A tecnologia também mostrou-se imprescindível no apoio a esse combate. Inteligência artificial, big data e parametrização de práticas suspeitas são parte do trabalho de identificação e monitoramento de uma base de dados colossal. O sistema Amil computa, anualmente, mais de 98 milhões de consultas, exames e internações, realizados por cerca de 6,2 milhões de beneficiários.
A empresa também instituiu um Comitê de Combate às Fraudes – composto por executivos das áreas Jurídica, Médica e de Rede, Operações e Compliance – para definir as medidas a serem tomadas contra fraudadores. A providência mais extrema são os processos civis e criminais que pretendem identificar o crime, punir o criminoso e recuperar os valores pagos indevidamente.
Ao todo, 400 funcionários da empresa estão alocados em áreas estratégicas para o combate às fraudes, aos erros, aos abusos e aos desperdícios. Mas, de acordo com o diretor de Operações da Amil, Edvaldo Santiago, o objetivo é que todos estejam engajados nesse processo. “A mensagem que queremos passar é: você pode nos ajudar a enfrentar esse problema. Para chegar lá, estamos adotando a transparência e a comunicação. A fraude na saúde é um problema sério e sabemos que é um grande tabu para o setor. Mas não vamos ficar sujeitos a isso. A sociedade precisa ter acesso a essa realidade”, afirma o executivo.